Cursussen

ALGEMENE INFORMATIE

Cursusdagen zijn telkens van 09:30 tot 17:00 in De Amershof, Snouckaertlaan 11, 3811 MA Amersfoort. Bij Nek, Rug, Bekkengordel is er gedurende een dagdeel tevens een bezoek aan het Bewegingslab van het Militair Revalidatiecentrum Aardenburg, in Doorn.

Tijdens de cursusdagen worden er colleges aangeboden (die moeten worden voorbereid), zijn er gastlezingen en gesprekken met patiënten, en wordt een wetenschappelijk artikel besproken (dat eveneens moet worden voorbereid). Bij elke cursus zijn uren voor zelfstudie bij de accreditatie inbegrepen, waaronder een praktijk-opdracht, die met een voldoende moet worden gewaardeerd.

We spreken telkens over de praktische relevantie van het geboden.

 

Inschrijving

Bij het inschrijfgeld is inbegrepen: de lessen, het cursusmateriaal, koffie, thee, en lunch. We onderhouden per e-mail contact met u (u moet .doc, .pdf, en .xls kunnen openen en lezen, en een voldoende lege mailbox hebben om 10 megabyte te kunnen ontvangen).

Bij de inschrijving dient u te verklaren dat u de cursusdocumenten uitsluitend privé zult gebruiken, en niet op enige wijze zal kopiëren, of ter beschikking zal stellen aan anderen. De rekening wordt ten name gesteld van de cursusdeelnemer.

Tot 29 dagen vóor (het begin van) de cursus kan gratis worden geannuleerd. Daarna zijn annuleringskosten: 10% van het inschrijfgeld bij annuleren vanaf 28 dagen van tevoren, maar 30% bij 21 dagen, 50% bij 14 dagen, en 70% bij 7 dagen of korter. Bij bijzondere omstandigheden kan een verzoek aan de cursusleiding worden gemaild om het verschuldigde bedrag te verminderen.

BURNOUT (BO3, 7 september 2019):

Onno G. Meijer & Rodi Kosterman:

Net als ‘overtraining’ is Burnout een plotselinge knik in de prestaties. Het begrip krijgt momenteel veel aandacht in de pers.

In de klassieke definitie gaat Burnout gepaard met persoonlijkheidsveranderingen (minder empathie met anderen) en cynisme. Maar de Burnout waar we telkens over lezen en horen, en die bijvoorbeeld ook veel bij jongeren voorkomt, is een paraplubegrip. We vinden per persoon verschillende mengsels van problemen: chronische onverwachte stress, vermoeidheid, en depressiviteit, die elk aparte behandeling behoeven. Bovendien is sommige stress gezond, andere juist niet; bij sommige vermoeid-heid doet de betrokkene teveel, bij andere te weinig; en bij depressiviteit moet minstens onderscheid gemaakt worden tussen demotivatie, stemmingsstoornissen, en vitale depressie. Deze verschillen hebben grote consequenties voor de behandeling.

Voorzover Burnout ontstaat in verband met de werksituatie, lijkt ingrijpen in het werk succesvol (zoals het maken van een heldere taakverdeling). En ook psychologische en paramedische behandelingen hebben positieve effecten. Probleem bij Burnout is, in de literatuur tot nu toe, het hoge recidief-percentage.

Tijdens de cursusdag ligt de nadruk op stress (met een gastlezing van Roel de Rijk). Gebeurt er iets onverwachts, dan moet je plotseling herprioriteren (cortisol), en als dat bij grote herhaling nodig is krijg je neuroimmunolotgische problemen. Vermoeidheid wordt extreem slecht begrepen, maar veel voorkomende vormen van chronische vermoeidheid lijken toch redelijk behandelbaar. En de behandeling van de diverse vormen van depressiviteit lijken in een impasse te verkeren, met vooral veel te veel psychofarmaca.

De cursus is voorbereid samen met Robert Dantzer, wereldleider op het gebeid van neuroinflammatie en demotivatie. De eerste versie van BO kreeg een 8, en had een wachtlijst. De tweede keer dat de cursus werd gegeven resulteerde in een 9. Toch was er nog een probleem: Er kwam teveel aan de orde. Vandaar dat we een aparte dag over Depressiviteit hebben gepland, en twee dagen over Vermoeidheid overwegen. Dat zal het makkelijker maken bij Burnout te focussen op de patiënt.

Accreditatie (toegewezen): Algemeen Fysiotherapeut 8 punten, Keurmerk Fysiotherapie 8 punten, Oefentherapie 8 punten (80% is aangemerkt als “kennis en wetenschap”).

Inschrijving: De kosten voor de cursusdag bedragen €230,- (tweehonderd en dertig euro).

Roel de Rijk geeft een gastlezing over “stress”
Roel de Rijk geeft een gastlezing over “stress”

CHRONISCHE PIJN (CP5, 21 september, 2 november, en 14 december 2019)

Onno G. Meijer & Ivo Lutke Schipholt:

Zo’n 25 jaar geleden was er veel optimisme in de pijnwetenschap: We ‘wisten’ dat je pijn voelt door specifieke activiteit in de somato-sensore cortex (S1). Maar dat was fout. In 2014 werd in Science gesteld dat pijn van alle sensaties het beste begrepen wordt. Toch zijn er nog steeds 2 miljoen Nederlanders met chronische pijn. Wellicht is ons wetenschappelijk begrijpen irrelevant. Of het is gewoon fout.

De pijnwetenschap en de behandeling van pijn zitten in een impasse. Op inspiratie van het National Institute of Mental Health probeert deze cursus de relevante fysiologieën uit elkaar te halen, deconstructie, en telkens te koppelen aan behandeling. Relevantie voor de dagelijkse praktijk is onze maatstaf.

Perifere problemen

Perifere pijn ontstaat doorgaans door trauma. Beschadigde cellen produceren signaalstoffen die het immuunsysteem activeren. Bovendien nemen nociceptoren extremen waar (zoals: hitte), en geven ze die informatie door aan het ruggenmerg, dat de periferie tot verdere immuun-activiteit aanzet. Nocisensoriek jaagt ontsteking aan, en ontsteking jaagt nocisensoriek aan, met sensitisering van immuun-cellen en van nociceptoren. In het immuunsysteem worden ontstekingsmediatoren (zowel alarmstoffen als ontstekings­remmers) gemaakt. Vervolgens wordt de schade gerepareerd, en tenslotte worden de sensitiserende membraan-eiwitten geblokkeerd, waardoor de ontsteking ophoudt, net als de pijn.

Er lijken vier manieren te zijn om dit natuurlijke herstel te verhinderen. Deze toegangswegen tot chronische pijn zijn, vermoedelijk:

  1. onvoldoende pijnstilling bij ernstige pijn,
  2. onvoldoende activering van de patiënt na het trauma,
  3. overbelasting
  4. en denken wij, onvoldoende effectieve stress-behandeling (chronische stress ontregelt het immuunsysteem). Deze vier regels geven praktische implicaties voor de para-medische behandeling. Ze zijn deels in strijd met gangbare richtlijnen.

Neuro-inflammatie

Aan het eind van de 80-er jaren ontdekte Robert Dantzer dat perifere infectie leidt tot productie van ontstekingsmediatoren in het brein. Dat wordt ‘neuro-inflammatie’ genoemd (ook wanneer er geen sprake is van het opruimen van troep). De functie van zulke neuro-inflammatie is dat het organisme ziektegedrag gaat vertonen, waardoor energie wordt gespaard en herstel beter mogelijk wordt. Dat treedt ook op bij chronische pijn. Dan wil je jezelf ontzien om herstel te bevor­deren.

Normaal ruimt het immuunsysteem in het brein (de microglia) overbodige synapsen op met behulp van inflammatoir comple­ment, en bouwt het dan nieuwe synapsen met behulp van BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor). Bij neuro-inflammatie gebeurt dat minder, en is er een netto verlies van synapsen. Bij natuurlijk herstel wordt de neuro-inflammatie stopgezet door speciale T-regulator cellen. Nervus vagus activiteit (diep ademhalen, zoals bij QiGong) stimuleert de milt om zulke cellen vrij te maken, en ook aerobe training of omgevingsverrijking versterken T-regulator activiteit. Bovendien zijn er aanwijzingen dat manuele therapie anti-inflammatoir werkt.

Maar onder chronische, onverwachte stress kan zowel het zenuwstelsel als het immuunsysteem overbelast raken. De cellen gaan dan in ‘winterslaap’, en je zou niet anti-inflammatoir willen werken, maar juist stimuleren. En bijvoorbeeld een hoge prioriteit geven aan het bestrijden van de chronische, onverwachte stress.

Het brein bij pijn

Het brein is een ingewikkeld netwerk dat uit zichzelf eigenlijk maar twee dingen kan: synchronisatie en ontkoppelen. Wanneer een kat een boom ‘ziet’ treedt er resonantie (oscillatie) op tussen verschillende breingebieden, zeg maar: even rondzingen. Zo ruiken konijnen een worteltje, dat ze dan weer ‘ontruiken’ door tijdens het uitademen een shot dopamine over het oscillerende systeem uit te storten, waardoor orde wordt vervangen door chaos, die hier werkt als een soort schoonspoelen. De mate van chaos in het brein lijkt gekoppeld aan IQ.

De gedachte dat je je pijn bewust wordt door activiteit in één hersencentrum is in strijd met wat we weten over de aard van het brein. Hele generaties geloven nog in die homunculus-theorie, maar dat is een fout van het onderwijs. Bij pijn is in elk geval de insula actief (met een hoofdrol voor het voelen van je eigen lichaam), in verbinding met de dorsolaterale cortex (op onopgehelderde wijze betrokken bij cognitie), en het mediale brein, zoals de gyrus cinguli, met een hoofdrol in emoties. Pijn is een emotie, die je ergens voelt, en die verandert hoe je jezelf begrijpt.

Het gaat hier om functies die zich veel makkelijker psychologisch dan neurologisch laten begrijpen, hetgeen overigens niet betekent dat pijn psychisch is. De breinen van chronische pijnlijders zijn op zoek naar pijn: Er is alarm, en je bent zeer gevoelig voor tekenen van gevaar. Dan gaat het brein makkelijk rondzingen (of telkens weer in dezelfde oscillatie terecht komen). Pijn wordt dan een soort obsessie. Stress, angst, en persisterend ziektegedrag kunnen daarbij conservatief worden behandeld. En bij het doorbreken van rondzingen kan een trap tegen de machine genoeg zijn: dan komt het cola-blikje er ineens wel uit. Zo kan je transcranieel magnetisch stimuleren (vooral effectief bij M1, we weten niet waarom), of intracerebrale elektroden inbrengen, of misschien wel elektroshock geven. Dat laatste wordt gebruikt bij depressie, en als het werkt wil bijvoorbeeld een buikpijn ook nog wel eens ophouden.

Ontsteking van de thalamus (rood omcirkeld) bij een patiënt met chronische lage rugklachten (rechts), vergeleken met een gezonde controle (links). (Met dank aan Marco Loggia, Harvard).
Ontsteking van de thalamus (rood omcirkeld) bij een patiënt met chronische lage rugklachten (rechts), vergeleken met een gezonde controle (links). (Met dank aan Marco Loggia, Harvard).
Indien een patiënt met een letsel van de plexus brachialis de hand niet meer kan gebruiken, kan toch worden geleerd om een prothese-hand aan te sturen (links). Dat gebeurt met de hersengolven van de patiënt zelf: Een bionische hand. Na het verwijderen van de oorspronkelijke hand (rechts) wordt een redelijk ADL-niveau bereikt. De patiënt zou dan tevens minder pijn hebben
Indien een patiënt met een letsel van de plexus brachialis de hand niet meer kan gebruiken, kan toch worden geleerd om een prothese-hand aan te sturen (links). Dat gebeurt met de hersengolven van de patiënt zelf: Een bionische hand. Na het verwijderen van de oorspronkelijke hand (rechts) wordt een redelijk ADL-niveau bereikt. De patiënt zou dan tevens minder pijn hebben

De cursus is reeds vier maal eerder gegeven; de huidige versie is aangepast aan recente veranderingen in inzicht. De eerste drie maal werd CP beoordeeld met een 8, de vierde maal met een 9.
De belangrijkste verandering in de nieuwe versie van CP is de conclusie dat er nauwelijks aanwijzingen zijn dat paramedische behandeling zich op locale problemen in het brein kan en moet richten (zoals bij discriminatie-training); het gaat juist om meer algemene veranderingen (zoals: stress vermindering).

Accreditatie (toegewezen): Algemeen Fysiotherapeut, Manueeltherapeut, Psychosomatisch Fysiotherapeut, Keurmerk Fysiotherapie, alle 28 punten, Oefentherapie 27 punten (80% is aangemerkt als “kennis en wetenschap”).

Inschrijving: De kosten voor de cursus bedragen €545,- vijfhonderd vijfentwintig euro).

NEK, RUG, BEKKENGORDEL (NRB2, 30 november 2019, 8 februari en 21 maart 2020) met een bezoek aan het bewegingslab van het Militair Revalidatiecentrum Aardenburg, Doorn

Onno G. Meijer & Maarten R. Prins:

Dit is een heel andere cursus dan vroegere cursussen over Lage Rugklachten of Lumbopelvische Pijn: Deze cursus focust op de vraag hoe we de kwaliteit van ons handelen kunnen verbeteren door op de rem te trappen wanneer de resultaten van onze behandeling lijken tegen te vallen. De cursus is nieuw, up to date, en praktisch toepasbaar. “Nek, Rug, Bekkengordel” (NRB) is een cursus voor (in alfabetische volgorde): Fysiotherapeuten, Manueeltherapeuten, Oefentherapeuten, en Psychosomatisch fysiotherapeuten die de behandelingen zouden willen optimaliseren.

Deconstructie voor paramedici

Een recent thema-nummer van The Lancet geeft ernstig te denken over ons vermogen om goed om te springen met lage rugklachten. Voor bijna alle hypothesen over het ontstaansmechanisme (zoals de hernia nuclei pulposi) bestaat eigenlijk geen bewijs, met als mogelijke uitzondering beschadiging van de eindplaat. En het willen herkennen van ‘rode vlaggen’ leidt tot zware belasting van de gezondheidszorg en de patiënt: Diagnostiek is in ongeveer 1% van de verdenkingen positief, en leidt dus bij 99% niet tot een beter begrijpen van het ontstaan van de pijn.

Paramedische behandeling helpt wel, maar het gemiddelde effect is klein. Je zou dus meer effect willen. In The Lancet wordt echter gesuggereerd dat de gemiddelde bijdrage van de gezondheidszorg aan het welzijn van patiënten met lage rugklachten negatief is, met name door ongefundeerde orthopaedische ingrepen, het chronisch voorschrijven van pijnstillers, en, zo zou je vermoeden, overbelasting (waardoor het immuunsysteem ontregelt).

Er is duidelijk sprake van een impasse, ook bij nekpijn en pijn in de bekkengordel, vermoedelijk omdat ons begrijpen nog steeds te kort schiet. Door het National Institute of Mental Health (NIMH) is in een vergelijkbare situatie ‘deconstructie’ voorgesteld: Peuter de symptomen uit elkaar, en koppel ze aan wat we weten van de onderliggende fysiologie. Het begrijpen en het behandelen zou daardoor verbeteren.

Kunnen we dat gebruiken voor patiënten met klachten van de wervelkolom en/of de bekkengordel? Patiënten hebben vooral pijn, hun bewegen is veranderd, en ze zijn vaak gedemotiveerd of somber. We gaan uitvoerig in op de vraag in hoeverre ‘deconstructie’ kan helpen een weg te vinden in de kaleidoscoop van klachten.

Verspringende focus

Er is geen ‘beste’ manier van bewegen, en er is geen ‘beste’ houding. Het gaat vooral om variabiliteit, die juist afneemt bij pathologie. Maar het hoe en waarom van bewegingsveranderingen bij pijn in de nek, rug en/of bekkengordel wordt nog steeds slecht begrepen. We bezoeken Maartens lab in het Militair Revalidatiecentrum Aardenburg, Doorn, om te laten zien hoe het projecteren van een dynamische omgeving het brein zou kunnen helpen weer creatiever te worden.

Perifere schade leidt tot productie van gevaar-signalen en tot nociceptieve activiteit. Beide jagen de ontsteking aan. ‘Gevaar’ lijkt ook tot aspecifieke verhogen van spierspanning te leiden, vooral duidelijk in de nek. Zulke verhoging van de spierspanning zou inflammatoir kunnen werken, en in principe is ontspanning aangewezen. Het is niet duidelijk wanneer perifere ontsteking tot neuro-inflammatie (= centrale ontsteking) leidt. Heftige pijn, chronische stress, inactiviteit en overbelasting lijken alle een rol te kunnen spelen. Chronische pijn is neuro-inflammatoir, met ‘ontsteking’ die zich uitbreidt vanuit de thalamus. Neuro-inflammatie leidt ertoe dat je jezelf ontziet, en heeft als nadeel dat je netto synapsen in het brein verliest. Aerobe inspanning lijkt anti-inflammatoir te merken, maar je zou juist niet willen overbelasten. Een recente studie gaf duidelijke anti-inflammatoire effecten van QiGong. Dat past ook beter bij de ervaring dat ontspanning eveneens anti-inflammatoir werkt (via de nervus vagus).

Als neurale netwerken in het brein uit zichzelf actief blijven, kedoem-kedoem-kedoem, dan zal je wel magnetisch of elektrisch moeten ingrijpen. Bovendien is gevonden dat het aanbieden van bepaalde geluiden in een strak frequentie-regime kan helpen bij tinnitus. Voorlopig lijken transcraniële magnetische stimulering, intra-cerebrale elektroden en, bij ernstige depressie, elektroshock praktischer. Een recente studie suggereert dat na herhaalde electroshock nieuwe neuronen worden gemaakt in de hippocampus, die zich kunnen ontwikkelen wanneer de patiënt iets nieuws leert. Anders verdwijnen ze. Dit werpt een nieuw licht op de indicatie voor omgevingsverrijking.

Chronisch is systemisch

Geen twee patiënten met klachten van de nek, rug en/of bekken-gordel zijn precies hetzelfde. Dat zal wel samenhangen met het feit dat er zoveel co-morbiditeit wordt gevonden—tot 90%. Ontstekingsprocessen lijken het systemische karakter van chronische klachten van nek, rug, en bekkengordel te dragen. Dan moet je niet (alleen) denken aan lokaal behandelen, maar aan systemisch behandelen.

Veel van de breinpathologie speelt zich af in de insula, de gyrus cinguli en de dorsomediale cortex. Bij die gebieden is het nauwelijks mogelijk, en heeft het dus nauwelijks zin, om in biologische termen te spreken. De psychologie geeft de beste taal om stress, angst, demotivatie en somberheid te vangen. Onze patiënten hebben last van die problemen maar dat betekent niet ‘dat het psychisch is’.

De cursus geeft een overzicht over de belangrijkste pathologieën van nek, rug, en bekkengordel. De focus is op de patiënt bij wie de behandeling aanvankelijk onvoldoende helpt. Wat moet je dan doen? Moet je een andere keuze maken in het spectrum van onderactiviteit naar overbelasting? Wanneer moet je aerobe training aanbevelen, en hoe ontspannen moet dat zijn? Wanneer is er een rol voor omgevingsverrijking? Wanneer doe je er goed aan te focussen op het psychologisch begrijpen van de patiënt, en hoe jongleer je tussen biologie en psychologie? Als we deze vragen beter leren te beantwoorden zal het onze patiënten beter gaan.

De cursus is reeds éénmaal gegeven. We waren daar toen best ongerust over omdat a) de focus van de cursus een circulair betoog vereist, waarbij dezelfde onderwerpen telkens weer op iets andere wijze aan de orde komen, en b) we dachten dat veel deelnemers niet gewend waren om na een geplande evaluatie op de rem te trappen indien de resultaten tegenvielen. Tot ons grote genoegen is de cursus met een 9 beoordeeld (voor een eerste keer hadden we dat nooit eerder), en werd de praktijk-opdracht zeer gewaardeerd.  We hebben dus veel zin om deze cursus nog een paar keer te geven, ook aan degenen die eerder “Lage Rugklachten”, “Lumbopelvische Klachten”, of een dergelijke cursus bij ons deden.

Accreditatie (toegewezen): Algemeen Fysiotherapeut, Manueeltherapeut, Psychosomatisch Fysiotherapeut, Oefentherapie, alle 27 punten (voor Oefentherapie is 80% aangemerkt als “kennis en wetenschap”).

Inschrijving: De kosten voor de cursus bedragen €545,- vijfhonderd vijfentwintig euro).

Richard Jaspers spreekt over: “Spier—schade en herstel”
Richard Jaspers spreekt over: “Spier—schade en herstel”
Gastlezing Maarten Prins: “Waarom bewegen patiënten anders?”
Gastlezing Maarten Prins: “Waarom bewegen patiënten anders?”
Ivo Lutke Schipholt bespreekt de vraag: “Is manuele therapie anti-inflammatoir”
Ivo Lutke Schipholt bespreekt de vraag: “Is manuele therapie anti-inflammatoir”

DEPRESSIVITEIT (DeP1, 7 maart 2019)

Onno G. Meijer & Yannick A. Mahieu:

De term “depressiviteit” verwijst naar (combinaties) van duidelijk verschillende problemen, zoals demotivatie, somberheid, en hoog-energetisch niets doen (‘vitale depressie’).

Minder doen dan gewoon (‘demotivatie’) treedt op bij a) infectie, b) trauma, c) pijn, d) vermoeidheid, en e) angst. De productie van alarmstoffen in het brein (‘neuro-inflammatie’) kan een gemeenschappelijk draagvlak vormen voor verschillende problemen, zoals pijn en demotivatie, die bij neuro-inflammatie tegelijk kunnen optreden. In de behandeling van demotivatie zijn psychofarmaca niet genoeg, en is aanvulling met matige aerobe training zinvol.

Bij somberheid is de standaard farmacologische theorie dat er een tekort is aan serotonine, waar vermoedelijk wel iets in zit, maar deze theorie is recent ook een ‘farce’ genoemd. Veel teveel mensen gebruiken anti-depressiva, en vaak ook te lang, met mogelijk ernstige bijwerkingen. We begrijpen onvoldoende wat er met de patiënt gebeurt wanneer de behandeling met anti-depressiva stopt. En we weten niet echt of paramedische behandeling kan helpen bij somberheid, al zou je wel positieve dopaminerge effecten kunnen verwachten.

Bij de vitale depressie doet de patiënt nagenoeg niets, terwijl er toch van alles in het brein gebeurt: Een zinloos rondzingen van elektrische activiteit. In principe kan je dan alles proberen (zoals paramedische behandeling, of anti-depressieve gesprekken), en het brein kan ‘zo maar’ in een andere staat schieten. Een aantal malen herhaalde electroshock kan effectief zijn, waarbij andere verschijnselen (bijvoorbeeld: pijn) dan soms ook verdwijnen.

Dit is een zeer levendig researchveld. De voorbereidingen van de cursusdag zijn in volle gang, en deze tekst zal vermoedelijk nog wijzigen. De nadruk zal liggen op ‘deconstructie’: hoe goed is het mogelijk, en hoe zinvol is het om de onderliggende fysiologieën uit elkaar te halen. En wat weten we van het effect van paramedische behandeling op die fysiologieën?

Merk op dat we plannen om in 2020 een tweedaagse cursus over Vermoeidheid aan te bieden. Vermoeidheid zal bij de cursusdag over Depressiviteit slechts kort aan de orde komen.

Accreditatie (zal worden aangevraagd): Algemeen Fysiotherapeut 8 punten, Keurmerk Fysiotherapie 8 punten, Oefentherapie 8 punten (80% wordt aangemerkt als “kennis en wetenschap”).

Inschrijving (zie ook hieronder): De kosten voor de cursusdag bedragen €230,- (tweehonderd en dertig euro).

Didi Rhebergen (psychiater aan het VU Medisch Centrum) geeft een gastlezing over de behandeling van depressiviteit
Didi Rhebergen (psychiater aan het VU Medisch Centrum) geeft een gastlezing over de behandeling van depressiviteit